Informations personnelles Civilité MlleMme.M. Prénom Nom Date de naissance Email Suivi médical Nom du médecin traitant Date dernier examen médical 1 à 6 moisPlus de 6 moisPlus d'un an Maladies Prenez-vous des médicaments en ce moment ? OuiNon Si oui, lesquels ? Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? OuiNon Si oui, lesquels ? Êtes-vous fumeur ? OuiNon Si oui, nombre de cigarettes / jour ? Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? OuiNon Si oui, de combien de mois ? Pensez-vous avoir un problème non indiqué qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ? Suivi dentaire Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ? Gencives Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? OuiNon Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? OuiNonDents Avez-vous des dents extraites ? OuiNon Si oui, pour quelles raisons ? Avez-vous des dents sensibles ? Mâchoires Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? OuiNon Avez-vous des difficultés à mâcher ? OuiNon Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ? OuiNonHygiène dentaire Quel type de brosse à dents utilisez-vous ? DureMoyenneSoupleDentisterie esthétique Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? OuiNon Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ? Divers Êtes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ? Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup Comment avez-vous connu le cabinet ? Adressé par un confrèreRecommandé par une connaissanceInternetAutreEn envoyant le formulaire, j'atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
